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Rassegna Salute

Quando conviene davvero che la chirurgia sia «d’avanguardia»

Riccardo Renzi  Corriere della Sera Salute

Nell’attuale discussione sulla spesa sanitaria entrano anche i costi crescenti per le strumentazioni ad alta tecnologia nelle sale operatorie. Il loro uso, secondo diversi esperti, dev’essere più appropriato per essere sostenibile

«Sulla sanità italiana è in arrivo la tempesta perfetta – dice Walter Ricciardi, presidente dell’Istituto Superiore di Sanità – . La popolazione invecchia, esplode l’innovazione tecnologica, aumentano i costi e le risorse sono sempre più limitate. Entro due o tre anni andrà in crisi la sostenibilità della spesa sanitaria».

Innovazione o sostenibilità?

Di una delle cause di questa “tempesta perfetta”, l’invecchiamento della popolazione, non c’è che rallegrarsi, perché significa anche che si allunga l’aspettativa di vita. Ma per quel che riguarda i costi crescenti delle tecnologie sanitarie c’è invece da discutere. Si è molto parlato dei nuovi farmaci, più o meno miracolosi, venduti a prezzi altissimi (per il cancro, l’epatite C, le malattie dell’occhio) o dei nuovi carissimi test diagnostici (gli esami genetici e le più avanzate “macchine” radiologiche); ma poco si è discusso della chirurgia, l’altro grande capitolo di spesa, anch’essa investita dal tornado di innovazioni che ha accompagnato il passaggio dal bisturi tradizionale alle tecniche endoscopiche, più o meno “dolci”, fino a quelle robotiche. È giusto inseguire comunque l’innovazione, con i costi che comporta, o è meglio puntare su una “slow surgery”, come suggerisce il titolo di un convegno svoltosi recentemente a Milano, organizzato da Medtronic, in cui slow più che “lenta” significa “sostenibile”?

I dottori reclamano il diritto di scelta

«Oggi chirurgia equivale ad alta tecnologia, sempre più importante perché corrisponde a qualità e sicurezza della sale operatorie – afferma Pierluigi Marini, del San Camillo Forlanini di Roma, uno dei chairman del convegno – . Sono requisiti indispensabili per la tutela del paziente e sempre più richiesti dal paziente stesso, che oggi ha una maggior consapevolezza del diritto alla salute e al miglior trattamento possibile». Ma chi deve fare le scelte di spesa, gli amministratori sanitari, non sempre è d’accordo. «Se in passato – aggiunge Marini – nella valutazione sull’acquisto di nuovi strumenti la qualità pesava per il 60 per cento e il prezzo per il restante 40, oggi, in tempi di spending review, questa forbice si va riducendo». In ogni caso è sempre vero che il nuovo è meglio? Conviene sempre affidarsi a quei nuovi strumenti, che i medici chiamano device , che permettono di effettuare un intervento chirurgico dall’esterno, con “quattro piccoli buchi”, come scrivono i giornali, e promettono tempi di ripresa molto più rapidi e minori recidive? Ed è davvero così? Tutti i chirurghi, unanimemente, proclamano che il criterio deve essere quello del miglior risultato possibile per il paziente e reclamano il diritto di scelta. Ma su quali basi scientifiche si deve operare questa scelta? Qui sta il punto.

La «zona grigia»

Mentre per i farmaci, per esempio, esiste un sistema ormai standardizzato a livello mondiale, che richiede anni di ricerche a fasi ben precise e l’autorizzazione per l’immissione in commercio da parte di enti specifici (Fda negli Usa , Emea in Europa, Aifa in Italia), che valutano la qualità (e, dove esistono, i Sistemi Sanitari Nazionali trattano anche il prezzo), in chirurgia non avviene niente di tutto questo. In pratica i device chirurgici passano direttamente dal produttore al chirurgo, con minimi controlli e con tutti i rischi che questo sistema comporta. «C’è la necessità di ripensare il sistema di valutazione delle tecniche chirurgiche – dice Marco Montorsi, dell’Humanitas di Milano e rettore dell’università connessa – . Ora basta un marchio Cee, ottenibile con prove di efficacia molto limitate, mentre noi abbiamo l’obbligo di verificare tale efficacia sulla salute dei pazienti. È molto difficile in chirurgia progettare, come per i farmaci, studi randomizzati, ma si possono condurre ricerche multicentriche, anche internazionali, con la partecipazione di cliniche che abbiano alta competenza e grandi volumi di interventi. Questo in Italia si fa poco e quindi ci sono stati molti sprechi. In alcuni interventi, per esempio, la chirurgia laparoscopica è ormai usata come standard, anche quando non ci sono studi che ne confermano un’efficacia superiore. Certo ci sono strumenti decisamente migliorativi per i quali non servono studi, ma basta l’esperienza: per esempio le suturatrici meccaniche. Ma c’è una vasta zona grigia, in cui sfuggono i reali vantaggi di certe nuove tecniche».
«Anche se c’è certamente un problema di verifica delle procedure chirurgiche, esiste anche in chirurgia una letteratura scientifica – dice Marini – e molte delle tecniche mini-invasive sono ormai validate, ma in Italia vengono utilizzate solo nel 40% dei casi. Gran parte degli interventi sul fegato, sulla colecisti, sullo stomaco sul surrene dovrebbero essere effettuati per via laparoscopica, ma questa via non sempre viene scelta dal chirurgo. Parliamo, per esempio, della chirurgia dell’obesità: è molto costosa ma offre grandi vantaggi per il paziente, perché previene malattie come il diabete di tipo 2, e che finiscono con il costare di più al SSN. In Italia si fanno 8-10mila interventi l’anno, se ne dovrebbero fare 100mila. Oltre ai costi delle attrezzature c’è anche un problema di formazione dei chirurghi, perché la tecnologia non serve senza una preparazione adeguata».

Razionalizzare l’esistente

La sostenibilità della chirurgia più avanzata, passa attraverso una più rigorosa valutazione delle tecniche e degli strumenti e una migliore formazione dei chirurghi. Perché non sia un mercato in cui si promettono miracoli a caro prezzo e si rischia di sprecare risorse. «Per coniugare innovazione, qualità e sostenibilità – dice Luciano Frattini, amministratore delegato di Medtronic Italia – occorre razionalizzare l’uso delle nuove procedure, cioè creare una rete di centri di eccellenza che facciano da riferimento. E per questo occorrerebbe un “tavolo centrale”, come il Centro Nazionale Trapianti, che faccia da regia e smisti le tecnologie più costose nei centri in grado di utilizzarle bene. Oggi , nei migliori dei casi si fa a livello regionale, per centralizzare gli acquisti, per esempio in Veneto ed Emilia, ma la frammentazione della sanità non aiuta certo il miglior risultato a livello nazionale». Già sarebbe utile evitare il caso dei costosissimi robot-chirurghi, di cui l’Italia è il Paese più dotato in Europa e che nella maggior parte dei casi sono sottoutilizzati. E le tristi scoperte, che talvolta occupano le cronache, di preziosi macchinari abbandonati negli scantinati degli ospedali perché non c’è il personale capace di usarli.

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